Katastrofa w Smoleńsku - cz. 3 psychologia

Nikt nie ma pewności co działo się w głowach pilotów Tupolewa. Nigdy nie dowiemy się do końca dlaczego dowódca samolotu podjął takie a nie inne decyzje. Chodź wiemy, o dużej presji na pilotów to jednak nie pojawiają się żadne rozkazy i słowa zmuszające ich do podjęcia nadmiernego ryzyka. Dlatego moim zdaniem najważniejszym czynnikiem, który odegrał wielką rolę w czasie feralnego podejścia do lądowania była nazwijmy ją ogólne całą sfera psychologiczna. W ostatniej części opisującej tragedię smoleńską autor przybliża trochę atmosferę jaka panowała w samolocie oraz wyjaśnia dlaczego tak na prawdę piloci TU-154M nie reagowali na krytyczne ostrzeżenia systemu.

Cała katastrofa jest zlepkiem wielu czynników, które miały na nią wpływ i prawie jak to zawsze bywa w podobnych sytuacjach dopiero wystąpienie kilku czynników na raz doprowadza do sytuacji niebezpiecznej. Niestety w tym konkretnym przypadku wszystkie czynniki doprowadziły na końcu do tej straszliwej tragedii i śmierci tak wielu znanych i zacnych osób. Poniższe informacje dopełniają całkowity obraz jaki wyłania się z danych, które udało się zebrać do tej pory. Oczywiście nie znamy jeszcze wszystkich danych, dowodów i informacji, które dały by nam całkowitą pewność ... ale moim osobistym zdaniem wyniki śledztwa prowadzonego przez polską prokuraturę oraz informacje zawarte w raporcie polskiej komisji, nie powinny znacząco odbiegać od faktów i wniosków przedstawionych w tym artykule;

Prezydent niestety nie podjął decyzji

Oceny stanu psychoemocjonalnego dowódcy statku powietrznego dokonała wspólna polsko-rosyjska grupa ekspertów. Analizę cech indywidualno-osobowościowych dowódcy statku powietrznego przeprowadzono na podstawie materiałów badań psychologicznych, dostarczonych przez stronę polską.
Eksperci przeprowadzili również psychologiczno - lingwistyczną analizę rozmów, zarejestrowanych przez pokładowy rejestrator głosu.
W ocenie ekspertów, w szczególności, podkreśla się, że wskaźniki testów psychologicznych
świadczą o przewadze konformizmu (ustępliwości, uległości) w cechach charakteru dowódcy statku powietrznego. Konformizm to podatność człowieka na realny nacisk grupy. Przejawia się w zmianie jego zachowania i postanowień zgodnie z niepodzielaną pierwotnie przez niego pozycją. Dopiero w 2006 roku zostaje dowódcą statku powietrznego na Jak-40, a od 2008 roku - dowódcą statku powietrznego na Tu-154M, jednakże będąc już dowódcą statku powietrznego nadal wykonuje loty jako drugi pilot. Dlatego też kształtowania psychologicznych nawyków zachowania i roli dowódcy statku powietrznego praktycznie nie było. Rola pilota - pomocnika obniża poziom odpowiedzialności za lot i nie kształtuje nawyków samodzielnego podejmowania decyzji w sytuacji krytycznej. Każde „przetrzymywanie” przyszłych dowódców statków powietrznych w rolach drugoplanowych - szkodzi procesowi kształtowania się ważnych z zawodowego punktu widzenia cech osobowościowych i przywódczych.
W ciągu ostatnich 25 minut lotu (od chwili otrzymania przez załogę informacji o panujących na lotnisku lądowania warunkach meteorologicznych) dowódca statku powietrznego wskutek zmienności faktycznej sytuacji na pokładzie ciągle poddawany był narastającemu naciskowi psychicznemu, wewnętrznie przejawiające się w walce motywów - wylądować „za wszelką cenę” (wbrew przepisom bezpieczeństwa lotów), albo odlecieć na lotnisko zapasowe.
"W procesie kształtowania się i rozwoju sytuacji awaryjnej u dowódcy statku powietrznego z powodu nieokreśloności i zmienności rzeczywistych warunków lotu, oraz z powodu konformizmu (ustępliwości, podporządkowania) jego zachowania, miał miejsce stopniowy wzrost napięcia psycho-emocjonalnego z zawężeniem uwagi, fragmentacją i deformacją sposobu postrzegania rzeczywistej sytuacji w locie, co ostatecznie zdeterminowało rezultat lotu." Nieuczestniczenie Dowódcy SP Rzeczpospolitej Polskiej w rozwiązaniu powstałej skrajnie niebezpiecznej sytuacji wpłynęło na podjęcie decyzji przez dowódcę statku powietrznego o zniżeniu poniżej wysokości podjęcia decyzji bez nawiązania kontaktu z obiektami naziemnymi. Dowódca statku powietrznego znajdował się w niełatwej sytuacji psychicznej. Z jednej strony wyraźnie rozumiał, że lądowanie w takich warunkach nie jest bezpieczne (o czym świadczy jego pierwotna decyzja o odejściu na drugi krąg z wysokości 100 m), z drugiej strony, istniała silna motywacja do wykonania lądowania właśnie na tym lotnisku. Taka sytuacja, mówiąc językiem psychologii lotniczej nazywa się „starciem” (walką) motywów. W takim stanie zawęża się pole uwagi i wzrasta prawdopodobieństwo podjęcia nieadekwatnych decyzji. Na szali pojawiła się również perspektywa awansu za wykonanie trudnego zadania lub kłopotów w przypadku zawodu jaki mógł sprawić odlot na lotnisko zapasowe. Ciągła obecność w kabinie załogi w czasie podejścia, ważnych osób postronnych, bezwarunkowo, zwiększała napięcie i odrywała załogę od wykonywania przez nią swoich obowiązków. Zarejestrowane na magnetofonie pokładowym wypowiedzi (o 10:30:33 Dyrektor protokołu: „Na razie nie ma decyzji Prezydenta, co dalej robić” i o 10:38:00 nawigator „On wścieknie się….”) świadczą, że dowódca statku powietrznego znajdował się w trudnej sytuacji psychicznej. Jest oczywiste, iż w przypadku nieudanego podejścia do lądowania i odejścia na lotnisko zapasowe dowódca statku powietrznego oczekiwał negatywnej reakcji Głównego pasażera, podobnej do tej z lotu do Gruzji.

Zarówno Pierwszy Pasażer jak i Dowódca Sił Powietrznych Rzeczpospolitej Polskiej znali szczegółowo warunki atmosferyczne, a mimo to nie zażądali od załogi odejścia na lotnisko zapasowe. Uchylili się od konkretnego rozwiązania sytuacji szczególnej w locie, tym samym wzmocniwszy motyw konieczności wykonania zadania - obowiązkowe lądowanie na nakazanym lotnisku. Chodź słowa i rozkazy bezpośrednio nie padły to było to de facto gorsze niż zabranie zdecydowanego stanowiska.

Dlaczego załoga nie reagowała na ostrzeżenie przed katastrofą? 
 
Ostrzeżenie „Terrain ahead” oraz „Pull up”, które u pilotów cywilnych maszyn oznacza tylko jedno: maksymalny ciąg na silniki, wyrównanie skrzydeł i chowanie hamulców aerodynamicznych i w chwilę później odejście na drugi krąg. Komunikaty te są bardzo wyraźne i głośne, nie można ich nie usłyszeć i NIGDY nie powinno się ich zignorować ! Jednak tym razem było inaczej ...
Z raportu MAK wynika, że system TAWS na pokładzie prezydenckiego Tu-154M był sprawny. Dlaczego więc piloci polskiego tupolewa lądowali mimo tak wyraźnych ostrzeżeń ? Jak się okazuje, robili to nie po raz pierwszy więc nie była to dla nich sytuacja nadzwyczajna.
Z dokumentów, do których dotarły „Wiadomości” wynika, że ostrzeżenia przed zderzeniem polskiego „Air Force One” z ziemią system TAWS wysyłał także podczas wcześniejszych lotów. Na przykład w Ameryce Południowej czy w Afganistanie.
Ekspertów to nie dziwi: ostrzeżenie pojawia się, gdy samolot nieprawidłowo podchodzi do lądowania. Na lotnisku „niezamapowanym”, czyli takim, którego TAWS nie ma w swojej pamięci, wtedy włącza się zawsze. Tak niestety było również w Smoleńsku.
– Jeżeli tego lotniska w bazie danych nie ma, wówczas jest to równoznaczne z lądowaniem (…) w szczerym polu – przyznaje Grzegorz Sobczak ze „Skrzydlatej Polski”.
Dowódca tragicznego lotu musiał więc ignorować TAWS, bo taka była przyjęta praktyka. Potwierdzeniem może być kolejny dokument, do którego dotarły „Wiadomości”. To protokół przesłuchania jednego z pilotów 36. specpułku po katastrofie z 10 kwietnia 2010 r.
„Lądowałem na lotnisku w Smoleńsku. Było to w 2008 roku i kapitan Protasiuk był II pilotem. Nie jestem w stanie przypomnieć sobie dokładnie tego lotu, ale wydaje mi się, że wtedy również przy lądowaniu zadziałał TAWS” – czytamy w protokole.
– Oni byli przygotowani na to, wiedzieli o tym, że TAWS w pewnym momencie zareaguje, bo będzie to potwierdzeniem, że zbliżają się do ziemi – tłumaczy Marek Sariusz-Wolski z „Polski Zbrojnej”.
Mimo ostrzeżeń TAWS, naprowadzani przez kontrolerów z wieży piloci mieli prawo czuć się w miarę bezpiecznie – po prostu chcieli wylądować. Tm bardziej, że od 20 lat, kiedy wprowadzono system TAWS do użytku, tylko jeden z samolotów, na którym go zainstalowano, rozbił się podchodząc do lądowania - ten fakt dodawał im pewności siebie.

"Przenośny" ILS najprawdopodobniej uchroniłby samolot przed katastrofą !

Prawdą również jest, że Rosjanie dysponowali "przenośnym/przewoźnym" systemem ILS, który gdyby był zamatowany w tym czasie znacznie zwiększył by szanse polskiego Tupolewa na prawidłowe wykonanie lądowania, gdyż jest to system dość precyzyjny i znacząco ułatwia lądowanie w trudnych warunkach atmosferycznych. Załoga znałaby dokładne położenie pasa startowego i jego osi (LOC) oraz wiedziała by dokładnie na jakiej wysokości powinna się znajdować w czasie podejścia (G/A). Piloci mogliby schodzić dokładnie po tzw. ścieżce co doprowadziło by ich nawet "w ciemno" do progu pasa. Dodatkowo przy ILS'ie zadziałał by automatyczny pilot, który w sytuacji krytycznej zareagowałby prawidłowo i samolot odszedłby na drugi krąg.
System taki prawdopodobnie znajdował się w Smoleńsku, gdyż był używany w czasie oficjalnej wizyty państwowej, gdy na lotnisku kilka dni wcześniej lądowały samoloty z premierem Tuskiem i premierem Putinem. Wystarczyłaby odrobina dobrej woli ... i zamontowanie takiego właśnie systemu w dniu 10 Kwietnia.

Śmierć nastąpiła błyskawicznie

Sądząc z charakteru obrażeń głowy, klatki piersiowej i kręgosłupa na ciała członków załogi w krótkim odcinku czasu oddziaływało udarowe przeciążenie hamujące rzędu 100 i więcej jednostek, w wyniku czego powstały informatywne obrażenia pierwotne, pozwalające sądzić o pozycji i możliwych czynnościach roboczych załogi w chwili zderzenia samolotu ziemią. Uwaga: Zgodnie z Instrukcją badań medycznych zdarzeń lotniczych, analiza charakteru obrażeń traumatycznych, odniesionych przez członków załogi, z uwzględnieniem właściwości biomechanicznych tkanek organizmu ludzkiego (np. kości nosa wytrzymują przeciążenie do 30 jednostek, dolna szczęka – do 40 jednostek, kości policzkowe do – 50 jednostek, obszar zębów – do 100 jednostek, obszar czoła – do 200 jednostek) pozwalają ustalić przybliżoną wielkość przeciążenia hamującego w momencie zderzenia samolotu z przeszkodami.
Badania medyczno - trasseologiczne wykazały, że w chwili rozpadu konstrukcji samolotu, w locie odwróconym, na znajdujących się na pokładzie ludzi działały przeciążenia o wartości przekraczającej 100g. Według rezultatów ekspertyz sądowo - medycznych, śmierć tych osób, znajdujących się na pokładzie, nastąpiła błyskawicznie, w chwili zderzenia samolotu z powierzchnią ziemi, wielokrotnych wyniku licznych, mechanicznych uszkodzeń ciała, niemożliwych do przeżycia, odniesionych w wyniku działania pozagranicznych udarowych przeciążeń hamowania i ulegających niszczeniu elementów statku powietrznego.

Przypis: 100 jednostek to oznacza 100G czyli 100x przyspieszenie ziemskie. Jest to olbrzymie przeciążenie - aby to sobie uzmysłowić należy przyjąć, że coś co waży 10 kg przy takim przeciążeniu osiąga chwilową "masę" równą 1 tonie !

Zródło (cd): artykuł autorstwa Jozefiny Bakier / NieNależna.pl
(Akapit o systemie ILS nie pochodzi z powyższego artykułu)


Niestety w czasie podjęcia krytycznej decyzji i próby odejścia na drugi krąg samolot PLF101 TU-154M znajdował się już zbyt nisko i na lewo od osi pasa. Uderzył skrzydłem o drzewo prawdopodobnie tracąc częściowo siłę nośną na lewym skrzydle. Obracając się wzdłuż podłużnej osi samolotu zahaczył lewym skrzydłem o ziemie a następnie uderzył w ziemie prawie będąc w pozycji "do góry nogami" i to niestety spowodowało tak olbrzymie uszkodzenia samolotu, który nie ma praktycznie żadnych wzmocnień w tym miejscu. Niestety praktycznie całkowicie zniweczyło to szanse na uratowanie się kogokolwiek z tej katastrofy. Przy podobnym uderzeniu w pozycji jak przy lądowaniu i upadku na spód samolotu, szanse na przeżycie tej tragedii byłyby znacznie większe - ale niestety ślepy los chciał inaczej.

CZEŚĆ I CHWAŁA PAMIĘCI WSZYSTKICH OFIAR TEJ KATASTROFY [*]

Czytelnik ma teraz już całkowity obraz sytuacji z 10-tego Kwietnia 2010 roku i na jej podstawie, może wysnuć własne wnioski o przyczynach tej tragedii !

Gdyby lot był lepiej przygotowany ... gdyby przestrzegano wszystkich przepisów bezpieczeństwa ... gdyby to lotnisko nie było w tak opłakanym stanie ... gdyby nie ta cholerna gęsta mgła ... gdyby kontrolerzy rosyjscy mieli lepszy sprzęt ... gdyby tylko był tam ILS ... gdyby na pilotach nie było takiej presji ... gdyby mieli większe doświadczenie i swobodny dostęp do treningowych lotów na symulatorze ... gdyby nie ignorowano krytycznych komunikatów systemu TAWS ... gdyby nie to drzewo ... gdyby byli 2 - 3 metry wyżej ... gdyby mieli po prostu trochę więcej szczęścia ... gdyby ........ gdyby ................ gdyby ........................